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导读:

《医学三字经》中说“精而密,长沙室”,说明了治疗妇科疾病的精密方法,应当深究张仲景的著作,求得仲景的精意。


读《金匮要略》,感妇科疾病

张仲景在《金匮要略》中对于妇科疾病的治疗论述得颇为详尽,于后世有很深的启迪,其方、其法,于临床影响至深,正如《医学三字经》中说“精而密,长沙室”,说明了治疗妇科疾病的精密方法,应当深究张仲景的著作,求得仲景的精意。笔者近日再读方书,有一些感悟与体会,现笔录于此,享与同仁。

1.对于妊娠期间疾病的证治

(1)妊娠的诊断

张仲景首先谈到妊娠的诊断及我们当今医学的早孕诊断。

原文云:“妇人得平脉,阴脉小弱,其人渴,不能食,无寒热,名妊娠。”

可知,妇人月经停止后,脉搏却很正常,仅仅尺脉稍微弱,口中觉渴,食欲缺乏,又没有寒热症状,这是妊娠期间的正常现象。仲景以桂枝汤治疗。

当然,若没有特殊不适,不服用药物其症状可以自行缓解。

而对于早孕的诊断,除上述脉证外,早在《素问·阴阳别论》中有记载说:“阴搏阳别,谓之有子。”尺脉多滑,也是妊娠期的一典型表现。现代医学多以妊娠试纸查尿来诊断早孕,其法简单,亦较为准确,临床较常用。

(2)妊娠恶阻的治疗

“妇人得平脉,阴脉小弱,其人渴,不能食,无寒热,名妊娠,桂枝汤主之。于法六十日当有此证,设有医治逆者,却一月,加吐下者,则绝之。”

这里谈到恶阻的发病时间和预后。这里的恶阻就是指现代老百姓所说的早孕反应。一般在六十日当有此证,经过治疗后若没有缓解,反而还有吐泻症状者,这势必损伤胎气,导致流产。对于早孕反应,若较轻微者,一般不需服药治疗症状可以自行好转,但症状较重者,就必须要服药治疗了。

仲景拟方为干姜半夏人参汤治疗,如原文说:“妊娠呕吐不止,干姜人参半夏丸主之。”干姜、人参(各一两),半夏(二两),上三味,末之,以生姜汁糊为丸,如梧子大。饮服10丸,日三服。此方适于胃虚寒饮的恶阻,临床表现为呕吐不止、口干不渴,或渴喜热饮、头晕心悸、舌淡苔白滑,脉弦,或细滑者。

当然,此方不能用于所有的妊娠恶阻病人,临床应仔细辨证,若为胃热而伤者,应另选方剂。笔者师其法,对于治疗此病,多以下二方治疗:

一是加味香砂六君子汤治疗,组方为党参15g,炒白术12g,茯苓15g,木香6g,砂仁6g,旋覆花12g,柿蒂9g,姜汁3茶勺,炙甘草6g,用于治疗脾胃虚寒所致的恶阻,此为陈修园常用的经验方。

二是加味橘皮竹茹汤,组方为橘皮12g,竹茹12g,柿蒂10g,姜汁三茶勺,半夏6g,枇杷叶12g,党参15g,本方理气降逆、清热止呕,用于胃热所致者效果较好。

(3) 妊娠腹痛证治

方书云:“妇人怀娠六七月,脉弦发热,其胎愈胀,腹痛恶寒者,少腹如扇。所以然者,子脏开故也,当以附子汤温其脏。”本条论述阳虚寒甚的症状和治疗方法,本条的症状和方药,笔者没有实战经验,故不敢谈论。但临床若遇此证,应辨证准确无误,方可使用,因附子为堕胎之品,非神而明之,莫敢轻试也。

“妇人怀妊,腹中绞痛,当归芍药散主之。”本方由当归(三两),芍药(一斤),茯苓(四两),白术(四两),泽泻(半斤),川芎(半斤),上六味,杵为散,取方寸匕,酒和,日三服。从本方的药物推测其症状,应为肝脾不和、气血瘀滞所致腹痛,临床表现多有腹中绵绵作痛,伴有足跗水肿等症状者,选用芍药敛肝和营止痛当归、川芎调肝和血;茯苓、白术、泽泻健脾渗湿。

后世对本方的使用,不仅限于治疗妊娠腹痛,也多用于治疗妇人多种腹痛,以及白带增多等症状者,效果较好。

如陈瑞春教授以本方治疗妇女的附件炎、宫颈炎、盆腔炎等所致的腹痛,白带多者加芡实、山药、萆薢;白带多而清冷者,加车前子、薏苡仁;见黄带者,加黄柏、十大功劳;白带中有血性分泌物者,重加益母草。

笔者用此方常加减组方为:当归15g,白芍30g,赤芍30g,川芎9g,茯苓20g,泽泻15g,白术15g,延胡索15g,川楝子10g,蒲黄12g,五灵脂15g,乌药15g。用于治疗多种腹痛,常取得较为满意的疗效。

(4)妊娠期水肿

原文云:“妊娠有水气,身重,小便不利,洒淅恶寒,起即头眩,葵子茯苓散主之。”组方为:葵子(一斤),茯苓(三两),上二味,杵为散,饮服方寸匕。日三服,小便利则愈。

妊娠期水气,即后世所称的“子肿”,多见于妊娠中晚期,临床以肢体面目肿胀、小便不利、头眩为主要临床表现。笔者理解,此证型相当于现代医学的妊娠高血压综合征。对于此证型,仲景仙师用葵子茯苓散治疗,后世用此方者较少,临床也少有报道。

而在《中医妇科学》中,将其分为脾虚、肾虚、气滞三型,辨证选方用药。我觉得治疗此证型,应结合现代医学的相关检查和指标来治疗,比如监测血压及尿常规、肾功能的检查,皆很重要。必要时应中西医结合治疗,方不为误。

(5)妊娠小便淋痛

“妊娠小便难,饮食如故,归贝母苦参丸主之。”当归、贝母、苦参(各四两),上三味,末之,炼蜜丸如小豆大。饮服三丸,加至十丸。本条为血虚热郁导致的小便不利证治。本方取当归和血润燥,贝母利气解郁,兼治热淋苦参利湿热、除热结,与贝母合用,能清肺而散膀胱郁热。诸药合用,共奏清热散瘀、利小便之功。

如《现代医案选·文广钓医案》所载。李某,21岁,素体阴虚、肝脾蕴热,妊娠7个月,大便难,小便利。小腹胀坠,阴户肿痛,体温37.4℃,脉弦滑,苔黄白。

拟金匮法加减。苦参15g,当归6g,贝母4.5g,杭芍12g,川芎6g,生地黄9g,泽泻9g,茯苓9g。未来复诊,后经访问,服药3剂而愈。

《王修善临证笔记》记载,一妇妊娠,忽然点滴不下,困倦异常,以当归贝母苦参汤:当归、贝母、苦参各9g,水煎空心服。服之而愈。

(6)妊娠期胎动不安

“妇人妊娠,宜常服当归散主之。”组方为:当归、黄芩、芍药、川芎(各一斤),白术(半斤),右五味,杵为散,酒饮服方寸匕,日再服。妊娠常服即易产,胎无疾苦。产后百病悉主之。

“妊娠养胎,白术散主之。”

组方为:白术(四分),川芎(四分),蜀椒(三分,去汗),牡蛎(二分),上四味,杵为散,酒服一钱匕,日三服,夜一服。但苦痛,加芍药;心下毒痛,倍加川芎;心烦吐痛、不能食饮,加细辛一两,半夏大者二十枚。服之后,更以醋浆水服之。若呕,以醋浆水服之复不解者,小麦汁服之;已后渴者,大麦粥服之。病虽愈,服之勿置。此二条论述了胎动不安的治疗方法。

笔者治疗本证型,多以泰山磐石饮治疗,组方为:人参12g,炙黄芪30g,当归15g,川续断15g,黄芩10g,熟地黄15g,川芎6g,酒炒白芍15g,白术土炒15g,炙甘草6g,砂仁5g,糯米1勺。水煎温服。原书加减:有热者黄芩加倍,砂仁减半,胃弱者砂仁加倍,黄芩减半。

功能主治:安胎保产,治气血两虚、胎动不安,或屡有堕胎宿疾,症见面色淡白,倦怠乏力,不思饮食;舌质淡,苔薄白,脉滑无力,或沉弱者。

(7)妊娠期胎漏

“妇人有漏下者,有半产后因续下血都不绝者,有妊娠下血者。假令妊娠腹中痛,为胞阻,胶艾汤主之。组方为:川芎、阿胶、甘草(各二两),艾叶、当归(各三两),芍药(四两),干地黄(四两)温服一升,日三服,不差更作。

此条论述了下血的症状与治疗。妇人下血之因有三,一为经水淋漓不断的漏下,二为半产后的下血不止:三为妊娠胞阻下血,此皆为冲任脉虚、阴气不能内守所致。这里选用胶艾汤治疗,以调补冲任、固精养血。后世多以此方加减变化,治疗妇科月经诸疾,多取效,实为妇科中的良方。

如章次公先生的医案,王女,经先期而量多,一来复,仍色鲜不净,面容与脉皆不足。古人有肝脾不能藏统之说。

处方:当归6g,阿胶珠12g,潞党参9g,五味子4g,川芎6g,熟地黄12g,炮姜炭3g,川断肉9g,桑寄生12g,茯神12g,震灵丹6g(分2次吞)。

按肝主藏血,脾主统血。肝脾失统摄之职,致月经量多。其治疗不宜用凉血之品,只宜用益气养血、补益肝脾之方以温摄之。

又如左季云先生的医案,曾治疗童太太胎动不安,势甚危急,以胶艾汤加味治疗,一服而妥,方用:熟地黄五钱,川芎四分,当归三钱,阿胶三钱,炙甘草二钱,芍药一钱,艾叶五钱,缩砂仁一钱,香附一钱,黄芩一钱,老柴苏梗七分,菟丝子一钱,白术三钱。

(8)妊娠与癥瘕的鉴别及其治疗

“妇人宿有癥病,经断未及三月,而得漏下不止,胎动在脐上者,为癥痼害。妊娠六月动者,前三月经水利时,胎也。下血者,后断三月衃也。所以血不止者,其癥不去故也。当下其癥,桂枝茯苓丸主之。”

“桂枝、茯苓、牡丹(去心)、桃仁(去皮尖,熬)、芍药(各等份),上五味,末之,炼蜜和丸,如兔屎大。每日食前服一丸,不知,加至三丸。”

早在1800年前,我国中医药学对于疾病的鉴别多根据朴素的临床表现来判断,而现代医学对于此病多借助于超声影像学的检查来鉴别,这是一个进步,而对于此证型的治疗,多以手术治疗,然仲景仙师的桂枝茯苓丸治疗此病效果较好,此方取桂枝、芍药通调血脉;牡丹皮、桃仁化瘀消癥;茯苓益气健脾。诸药合用,共奏活血化瘀、缓消癥块的良方。现代厂家以本方做成中成药,即桂枝茯苓胶囊,治疗妇人癥瘕之疾病,有一定的疗效。后世有报道。

2.产后疾病的症治

新产妇人有三病:一者病痉,二者病郁冒,三病大便难,何谓也?师曰:新产血虚,多汗出,喜中风,故令病痉;亡血复汗,寒多,故令郁冒;亡津液,胃燥,故大便难。

此条即说明了产后亡血伤津液的痉病,产后血亏阴虚,以致阳气偏盛而上逆的头晕、目瞀、郁闷不舒的“郁冒”病,还有产后失血、汗多,津液重伤,大肠失于濡润的大便难。

以及论述了主治产后腹痛有血虚里寒的当归生姜羊肉汤;

主治产后气血瘀滞型腹痛的枳实芍药散;

主治产后瘀血内结所致腹痛的下瘀血汤。更有产后中风、发热的竹叶汤;

产后烦乱呕逆的竹皮大丸证治,一并谈了产后下利的白头翁加甘草阿胶汤。仲景始终以产后多虚多瘀为病机特点,进行全面的论述。

当然,后世医家在此基础上多有发挥,如《傅青主女科》治疗产后腹痛的生化汤,为临床医家所常用,其组方为:全当归25g,川芎12g,桃仁9g,干姜6g,炙甘草6g,本方为活血化瘀、温经止痛之常用方,是治疗产后血虚受寒、恶露不行、小腹冷痛的常用方。有些地区以本方为产后必服用之方,可知本方对于治疗产后疾病之广也源于其疗效较好的缘故。

我国四川一带,多在妇人产后给予红糖鸡蛋汤服用,这也是源于产后多虚多瘀的缘故。当然,限于当时之年代,仲景不可能将妇科疾病阐述得像现代医学一样明了,但为我们今天治疗妇科疾病创立了较为完整的理法方药。我们后世根据其理论,以及结合临床观察,对产后恶露不绝、产后缺乳,以及产后发热等疾病的治疗更有进一步的完善。

对于产后疾病,《备急千金要方》内补以当归建中汤,治疗妇人产后虚羸不足、腹中刺痛不止、呼吸少气,或苦少腹中急、腹痛引腰背、不能饮食,产后一月,日得服四五剂为善,令人强壮宜。

如左季云先生的医案:宁河某患者患脐下疼痛,两胁(属肝)坠胀,喜按(主虚),呃逆不舒(主胃),气不上升(气弱),胃口烦痛,腰痛(主肾),白带淋漓(脾湿)。

由天津至北京诊治,左季云先生以《备急千金要方》内补当归建中汤,并叶天士之经验,以血肉有情之品加味治疗,方为:当归五钱,桂枝三钱,生姜三斤,芍药五钱,炙甘草二钱,大枣四枚,黄芪四钱,制半夏三钱,小茴香三钱,白通草二钱,羊腰子一具,服上方3剂而愈。

3.妇人杂病证治

妇人疾病,临床以经、带、胎、产和前后二阴诸病为主。而杂病是指凡不属于经、带、胎、产疾病范畴,而又与妇人解剖、生理、病机特点密切相关的各种妇科疾病。仲景仙师在此章节里论述了热入血室、梅核气、脏躁、腹痛、转胞、阴吹的治疗。

原文云:“妇人中风,七八日续来寒热,发作有时,经水适断,此为热入血室,其血必结,故使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之。妇人伤寒发热,经水适来,昼日明了,暮则谵语,如见鬼状者,此为热入血室,治之无犯胃气及上二焦,必自愈。妇人中风,发热恶寒,经水适来,得七八日,热除脉迟,身凉和,胸胁满,如结胸状,谵语者,此为热入血室也,当刺期门,随其实而取之。阳明病,下血谵语者,此为热入血室,但头汗出,当刺期门,随其实而泻之,濈然汗出者愈。”

这里讲述了热入血室的症状与治疗,如《伤寒论方医案选编》中记载:“一妇人患伤寒,经水适来,谵语如见鬼状,且渴欲饮水,禁而不与,病势益甚。邀先生诊之,脉浮滑,是热入血室兼白虎汤证也。即与水不禁,而投以小柴胡汤。曰:张氏所谓其人狂,血自下,血下者愈。病势虽如此,犹当从经水而解也。五六日果痊愈。”

“妇人咽中如有炙脔,半夏厚朴汤主之。”其方为:半夏(一升),厚朴(三两),茯苓(四两),生姜(五两),干苏叶(二两),上五味,以水七升,煮取四升。分温四服,日三、夜一服。此方临床较为常用,后世医家多以此方加减治疗咽中如有炙脔的病症,取得较好的疗效。

如刘老的医案:王某,女,37岁,住北京西城区。1994年8月29日初诊。患者性格内向,素日寡言少语,喜独处而不善与人交往。因家庭琐事烦思忧虑,导致情绪不稳、时悲时恐、悲则欲哭、恐则如人将捕之状。更为痛苦者,自觉有一胶胨块物哽噎咽喉,吐之不出、咽之不下。心慌、胸闷、头目眩晕、失眠、食少、恶心、呕吐、大便日行2次;舌苔白、脉沉弦而滑。辨为肝胆气机不疏,痰气交郁于上之“梅核气”病。治当疏肝解郁,化痰开结。方用“柴胡半夏厚朴汤”。

处方:柴胡16g、黄芩6g、半夏15g、生姜10g、党参8g、炙甘草8g、大枣7枚、厚朴14g、紫苏8g、茯苓20g。服药7剂,咽喉哽噎消失,情绪逐渐稳定,诸症渐愈。继服逍遥丸疏肝补血,以善其后。其按语云:“梅核气”以咽中如物哽噎,咯吐不出、吞之不下为主症。《金匮要略》形容为:“咽中如有炙脔”。

吴谦解释说:“咽中如有炙脔,谓咽中有痰涎,如同炙肉,咯之不出、咽之不下者,即今之梅核气病也。此病得于七情郁气,痰涎而生”。

验之于临床,本病多由情志不遂、肝气郁结、肺胃宣降不利,以致津聚为痰、与气搏结,阻滞于肺胃之门户,故为咽喉哽噎、吞吐不利。所见胸闷、食少呕恶、亦悲亦恐、脉沉弦而滑,以及失眠、头眩目昏之症,皆为肝郁气滞痰阻所致。故治疗必以疏肝理气、化痰开结为法。

张仲景所创“半夏厚朴汤”对此证有独特疗效。主药半夏,一用三举:一者降气;二者和胃;三者化痰开结。余药则为之佐助,如厚朴助半夏降气:茯苓助半夏化痰;生姜助半夏和胃;紫苏理肺舒肝、芳香行气,使肝者左升,肺者右降。又因本病起于气机瘀滞,故刘老时时以开郁为先务,常合小柴胡汤疏肝利胆,疗效更佳。刘老这一经方合用,临床医家更可资借鉴。

“妇人脏躁,喜悲伤欲哭,象如神灵所作,数欠伸,甘麦大枣汤主之。”组方为:甘草(三两),小麦(一升),大枣(十枚),上三味,以水六升,煮取三升,温分三服。亦补脾气。

如《四川中医》1986年第9期载:某女,54岁。1972年3月4日诊,病人近年因忧思劳倦而致头昏、心烦、纳呆、频频呵欠。前医诊断:“神经官能症”,用药未效。症见:面色苍白,表情淡漠,神疲,嗜卧,舌淡白,苔薄白,脉缓。证属忧思伤脾、肝郁气滞之脏躁证。治宜养心益脾、疏肝解郁。方用甘麦大枣汤加味:甘草9g,小麦、大枣、首乌藤各30g,枣仁、合欢皮、杭芍、郁金各15g。服10剂痊愈。追访至今未复发。

本方取小麦养心安神;甘草、大枣甘润补中缓急,用于治疗妇人悲伤欲哭、频做欠伸、神疲乏力,以及心烦易怒、失眠便秘等症状者。临床也可与酸枣仁汤治疗,或加龙骨、牡蛎、合欢皮等治疗,效果较好。

“妇人年五十所,病下利数十日不止,暮即发热,少腹里急,腹满,手掌烦热,唇口干燥,何也?师曰:此病属带下,何以故?曾经半产,瘀血在少腹不去,何以知之?其证唇口干燥,故知之。当以温经汤主之。”方为:吴茱萸(三两),当归、川芎、芍药(各二两),人参、桂枝、阿胶、牡丹(去心)、生姜、甘草(各二两),半夏(半升),麦冬(一升,去心),上十二味,以水一斗,煮取三升,分温三服。亦主妇人少腹寒、久不受胎,兼取崩中去血,或月水来过多,及至期不来。左季云先生谓本方有:“过期不来者,能通之,月经过多者能止之,少腹寒而不受胎者,并能治之,统治带下三十六病,其神妙不可言矣。”

近代医家黄煌用温经汤治疗更年期妇女久泻。

某女,50余岁,体瘦弱,以反复腹泻4月求方。已经服用各种消炎止泻方药无效,肠镜检查无恶疾,泻日久,寐不安,人渐瘦,面色憔悴,原本半老徐娘竞成一老妪。其唇干而瘪,其舌淡少苔。

此一温经汤体质。遂用温经汤原方。

半月后来复诊,露喜色,云大便见干,次数见少,嘱原方续服2个月。

再来诊,面色红润,判若两人,其久泻顽疾已愈。

温经汤治疗女人腹泻,当属古法,《金匮要略》温经汤条下已经有“妇人年五十所,病下利数十日不止”记载。我以此法治疗多例,均有良效。

临床发现,温经汤不仅止泻,还能改善睡眠,对瘦弱中年妇女的失眠,只要没有精神心理疾病,就可以投以温经汤。黄煌教授的经验,治妇人,年50许,女性美感消失,嘴唇干枯,指掌角质化,手粗糙、干燥、开裂,唇干枯、无血色,头发枯黄,脸上黄褐斑、皱纹,月经不来这是真正的血虚。本方是美容方、美手方,是女性的一剂良方。

方书还谈及“带下经水不利,少腹满痛,经一月再见者,土瓜根散主之。”

“寸口脉弦而大,弦则为减,大则为芤,减则为寒,芤则为虚,寒虚相搏,此名曰革,妇人则半产漏下,旋覆花汤主之。”

“妇人少腹满如敦状,小便微难而不渴,生后者,此为水与血并结在血室也,大黄甘遂汤主之。”

“妇人经水不利下,抵当汤主之。”

“妇人经水闭不利,藏坚癖不止,中有干血,下白物,矾石丸主之。”

“妇人六十二种风,及腹中血气刺痛,红蓝花酒主之。”

“妇人腹中诸疾痛,当归芍药散主之。”

“妇人腹中痛,小建中汤主之。妇人病,饮食如故,烦热不得卧,而反倚息者,何也,师日:此名转胞,不得溺也。以胞系了戾,故致此病。但利小便则愈,宜肾气丸主之。蛇床子散方温阴中坐药。狼牙汤方。胃气下泄,阴吹而正喧,此谷气之实也,膏发煎导之。”

仲景仙师能在当时封建之年代,对于妇人疾病有如此高度的经验总结与积累,实属不易。后世医家的发挥与创新更给中医妇科学锦上添花。如今国泰民安,我们应该将中医学继承、发扬光大,更好地为人们的健康服务。

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