拔除第一磨牙矫治开合
患者信息：肖某，女，19岁。
主诉：改善咬合关系，使牙齿更整齐。
现病史：患者自觉牙齿不齐8+年，双侧颞下颌关节弹响史，未经正畸治疗，否认不良习惯。
既往史：无传染性疾病及系统疾病，否认外伤史，否认家族遗传史。
面型检查：
长面型，下面高偏长；面部无明显不对称；微笑时前牙暴露量正常；上颌中线与面中线基本一致；直面型；鼻唇角较小；上唇位于E线后，下唇位于E线上。
口腔检查：
上下牙弓呈方圆形；双侧尖牙、磨牙III类关系；21牙与31牙呈切合；前牙呈现约1 mm的局部开合；下颌中线较上颌中线左偏1 mm。
模型分析：
上颌拥挤度：1.5 mm，下颌拥挤度：1.5 mm。Bolton指数：全牙比为86.70%，前牙比为75.5%。患者上下颌牙列均存在前牙段轻度的拥挤，前牙和全牙的bolton指数均偏小，提示上颌牙齿牙冠宽度偏大。
头影测量：
从头影测量分析的结果上来看，患者的下颌体长度偏大，下颌发育过度，由于下颌后下旋，SNB和ANB的数值在正常范围，是一名偏高角的骨性III类患者。在牙齿角度上，上前牙角度正常，下前牙较直立。
曲面体层片：
曲面体层片中，我们可以看到患者多个牙位存在高密度的充填影像。46牙可见根管充填影像，根充基本到位，近中根的根尖周存在局部低密度暗影，结合46牙的病史，这是一颗在外院行根管再治疗后观察了5年、影像学上并无好转的根尖周炎患牙，而且病人一直有咬合痛的症状，经我院牙体牙髓科会诊，治疗46牙需行根尖手术，并且认为预后比较差，而患者4个区的第三磨牙均存在，而且形态良好。
CBCT检查：
从患者双侧颞下颌关节的ct断层影像上看，右侧关节前间隙明显偏小，髁突表面骨皮质较连续但厚度较薄，右侧关节间隙较均匀，个别断面上，髁突表面的骨皮质较粗糙，不明显。左侧颞下颌关节髁突表面骨皮质模糊粗糙，厚度较薄，关节间隙较均匀。临床功能检查上，患者开口度开口型正常，双侧关节张口中期有弹响。
1. 安氏III类错合，骨性III类：下颌前突；
2. 上下牙列轻度拥挤；
3. 前牙局部小开合，21牙与31牙切合；
4. 46牙根尖周炎：内科会诊，需根尖手术，预后较差；
5. CO-CR位不调，颌位可后退小于2 mm；
6. 下颌牙列中线左偏；
7. Bolton指数偏小；
8. 偏高角。
1. 安氏III类，骨性III类；
2. 前牙局部开合，21牙与31牙切合；
3. 牙列拥挤；
4. 46牙根尖周炎；
5. CO-CR位不调；
6. Bolton指数不调。
1. 解决前牙局部开合，达到前牙正常覆合、覆盖；
2. 解决牙列拥挤，排齐整平上下牙列；
3. 改善尖牙、磨牙关系。
1. 拔除46牙，38牙，18牙，28牙；
2. 上颌前牙配合邻面片切，排齐整平上颌牙列；
3. 下颌左下适量推磨牙向远中，右下利用46牙拔牙间隙，改善尖牙磨牙关系，纠正下颌中线，排齐下颌牙列，适当内收伸长下前牙，建立正常覆合覆盖；
4. 正畸治疗过程中行肌功能训练。
隐形矫治方案设计
我们矫治目标位以切合的21牙为准，维持其垂直向和矢状向位置，解决切牙扭转；内收，伸长下前牙，达到前牙2 mm覆合2 mm覆盖。大部分拔牙间隙通过磨牙前移关闭，左下颌少量推磨牙向远中，改善尖牙磨牙关系，纠正中线。
47牙前移的矫治设计：每步移动0.2mm，6°后倾分散施加在每步矫治中，与对合设计咬合重接触。
移动分步设计：47牙与45牙先相互移动，47牙与45牙移动至预计移动量一半时，48牙与44牙再移动，47牙与48牙间始终留有间隙。
矫治中
第8副，矫治器与牙面贴合，矫治过程中配合III类牵引，有利于尖牙、磨牙关系的改善。
第20副，矫治器与牙面贴合，近中矩形附件使矫治器对47牙有较好的固位，47牙与45相对移动，磨牙尖牙关系改善。
第30副矫治器时，其余牙位矫治器还是比较贴合，但是47牙近中出现了低合与矫治器间隙变大，嘱患者使用咬胶，利用矫治器的力量竖直47牙。
第33副，由于47牙持续的前倾，我们进行了矫治设计的反馈，患者由于干扰的去除，咬合支点的前移，出现了颌位的后退。因为这个原因，实现了比矫治设计更好的尖牙磨牙关系。所以这次我们反馈时提交的是cr位的咬合记录。
矫治中 反馈：
47牙前移的矫治设计：竖直并后倾磨牙6°，每步移动0.16 mm，磨牙前移时维持每步0.5°后倾，与对合设计咬合重接触。
反馈的矫治方案，上颌内收前牙关闭剩余散隙，下颌竖直前移磨牙，关闭间隙。
第5副，II类牵引来辅助47牙前移，给它部分垂直向分力，但由于水平向上分力更大，使其更前倾，我们停止了长牵引的佩戴。
第30副，改为局部牵引，根据牙齿移动的情况设计牵引，给予其更多的垂直向分力。
第34副矫治器时，48牙近远中和垂直向移动的情况不是太好，我们使用了一个三角形牵引，以矫治器作为引导，帮助它向近中合方移动。
反馈后37副矫治器后，我们完成了矫治，总疗程共30个月。在成功的磨牙长距离前移中，未辅助固定矫治。
矫治结束
结束时面像照
从结束的头影测量分析，看到我们成功代偿了颌骨畸形，前牙角度比较直立。
治疗后全景片显示牙根平行度尚可
右侧颞下颌关节髁突表面骨皮质连续均匀，关节间隙均匀。左侧颞下颌关节髁突表面骨皮质增厚，个别吸收点消失，关节间隙较均匀。
保持中：
患者保持3个月的面像
保持3个月的口内像，可以看到矫治效果是比较稳定的。
治疗后头影重叠图可见47牙大量前移关闭拔牙间隙，下颌前上旋转；下前牙少量伸长解决开合，下前牙少量内收、直立。
拔除磨牙并有大量前移的病例，如何预防磨牙前倾？
1. 减小磨牙每步的前移量，每步小于或等于0.1mm；
2. 优化移动设计，分散牙齿移动；
3. 磨牙前移时垂直向与冠轴倾度的过矫治；
4. 避免矫治器在牙弓长度的缩短中，对前移的牙齿过大的拉力；
5. 矩形附件增加矫治器对牙齿的固位 ；
6. 尽量多的矫治器包裹接近拔牙间隙两侧牙的牙面。
磨牙前移时如果已经倾倒，如何应对？
1. 配合局部牵引，给予垂直向分力；
2. 以矫治器作为引导，片段弓辅助排齐；
3. 重启矫治，竖直牙根后再关闭间隙。
