MM患者出现腿疼，水肿? 警惕静脉血栓栓塞！
多发性骨髓瘤（multiple myeloma, MM）是一种浆细胞克隆性疾病，由于大多数患者为高龄且伴有高免疫球蛋白血症所致高凝状态、应用免疫调节剂（IMiD）和大剂量糖皮质激素以及因手术或疼痛制动等危险因素，容易并发静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism, VTE）。VTE的发生不仅限制治疗药物的应用，还严重影响患者的生活质量、致残甚至威胁生命1。一文梳理多发性骨髓瘤相关静脉血栓栓塞症防治要点，帮助患者更好的进行护理。
MM相关VTE的首发表现多为深静脉血栓（deep venous thrombosis, DVT），也可以表现为肺栓塞（pulmonary embolism, PE）。DVT以下肢多见，约占所有DVT的80%，主要表现为不同程度的肢体疼痛、水肿、触痛以及浅静脉曲张等。PE主要表现为不同程度的呼吸困难、胸痛、咯血、心动过速和低氧血症，严重者可表现为严重的血流动力学障碍（低血压、休克、晕厥、神志不清、猝死等）1。
MM相关VTE通常在MM诊断后1年内（大多在诊断后6个月内）或MM复发时发生1。患者发生MM相关VTE的风险因素包括高龄、既往血栓病史、中心静脉置管或起搏器、合并其他基础疾病（肥胖、糖尿病、感染、冠心病、肾病、遗传性血栓栓塞疾病或者凝血功能异常等）以及外科手术后1，2。
对于MM患者VTE的预防，根据不同的风险分层采用阿司匹林、华法林、低分子肝素（low molecular weight heparin, LMWH）或直接口服抗凝剂（direct oral anticoagulants, DOAC）进行预防1。
由于VTE的风险在开始治疗后6个月内最高，建议VTE预防至少6个月。强调开始VTE预防时的基线评估及后续的动态监测1。
关于血栓管理：患者应定期监测风险，在医生建议下积极预防，具体预防措施如下3：
卧床患者的护理可做肢体按摩及热敷；
控制血糖；
控制血压、体重；
改善高脂血症；
积极控制感染；
加强中心静脉置管的护理，预防中心静脉导管相关血栓的发生；
对于使用沙利度胺、来那度胺者需进行血栓危险评估，遵医嘱使用合适的抗凝剂。
观察肢体皮肤颜色、皮温及有无酸痛、肿胀感，做到早发现、早治疗。
对已发生静脉血栓的患者，可进行如下对症处理3：
急性期绝对卧床休息10-14天，床上活动避免动作幅度过大，禁止按摩患肢，以防血栓脱落；
患肢宜高于心脏平面20-30cm，以促进血液回流，防止静脉淤血，并可降低下肢静脉压，从而减轻水肿与疼痛；
观察患肢脉搏和皮肤温度的变化，每日测量并记录双下肢的周经；
进食低脂、含丰富纤维素的食物，以保持大便通畅，尽量避免因排便困难引起腹内压增高，引起下肢静脉回流；
禁止吸烟，以防烟中尼古丁刺激引起静脉收缩，影响血液循环；
必要时予以手术治疗
观察出血和肺动脉栓塞并发症
对已发生静脉血栓的患者，预防再发生的起始药物可选低分子肝素 （LMWH）、磺达肝素或利伐沙班；
如持续性抗肿瘤治疗的患者可以使用 LMWH、新型口服抗凝药物或维生素 K 拮抗剂进行>6个月的抗凝治疗；
如需长期抗凝治疗，优选LMWH、利伐沙班。
考虑到IMiD等MM治疗药物的促血栓风险，因此建议进行MM相关VTE抗凝治疗的同时谨慎使用或减量使用IMiD、蒽环类为主的多药化疗及大剂量糖皮质激素为主的药物组合，或考虑替换为硼替佐米、伊沙佐米、达雷妥尤单抗等无明显促血栓风险的药物组合1。此外，处于生育年龄的骨髓瘤患者应采取有效的避孕措施或不建议使用来那度胺，避免产生不良反应干扰胎儿的发育2。
小结：
骨髓瘤疾病本身以及治疗相关的因素导致了血栓等血液系统并发症的产生。骨髓瘤血液系统并发症的治疗具有挑战性，为了提高骨髓瘤患者的生存质量和生存期必须特别注意并发症的管理。通过对抗骨髓瘤药物的剂量调整、进行针对性的预防和支持性治疗都能有效缓解骨髓瘤相关血栓并发症。
